光回線「Ｂフレッツ」・「光プレミアム」申込書

　創業４８年の実績でお応えします。

光回線「Ｂフレッツ」・「光プレミアム」申込書

◆お申し込みの前に必ずお読み下さい。

NTT手続きの際、確認資料として個人は「運転免許証」「健康保険証」「住民基本台帳カード」、法人は「登記簿謄本」または「抄本」、「印鑑証明書」のいずれか１点の写しが必要になります。

設備状況や地域状況によっては開通までに長期間かかる場合もあります。

種　別	個人　　　法人
契約者名
ふりがな
法人担当者
個人・性別	男性　女性
Ｅメールアドレス（所有している方）
連絡先番号（携帯可）
連絡希望日	月　日　（土、日、祝日は休業です）
連絡時間帯	午前　午後　時～　時　　（ご連絡は平日９時から１８時迄になります）
申込タイプ	【東日本】ハイパーファミリータイプ（一戸建）マンションタイプベーシックタイプビジネスタイプ【西日本】フレッツ光プレミアムファミリータイプ（一戸建）フレッツ光プレミアムマンションタイプベーシックタイプビジネスタイプ
設置住所	〒
建物名・部屋番号
既設番号
ひかり電話	エースプラン　基本プラン安心プラン　　もっと安心プラン　光電話オフィスプラン不要
ひかりＴＶ	申込　不要
開通希望日時間帯	第一月日　第二月日　第三最短日（NTT開通日）午前　午後　 ※開通にはお客様のお立会が必ず必要になります。 ※時間の指定は出来ません。
プロバイダ－申込	ＯＣＮぷらら so-net ＢＩＧＬＯＢＥお客様で申込既に契約済
付加サービス（東日本のみ）	ウィルスクリアリモートサポート
追記があればご記入ください
●アンケートにご協力ください。
★当社のHPはどちらの検索サイトでご覧になりましたか	ＹＡＨＯＯ！ｎｉｆｔｙＥｘｃｉｔｅＧｏｏｇｌｅｉｎｆｏｓｅｅｋｌｙｃｏｓｇｏｏｆｒｅｓｈｅｙｅｍｓｎＢＩＧＬＯＢＥＯＤＮＤＩＯＮＩＳＩＺＥＦｒｅｅＢｉｔ．ｃｏｍＮｅｔｐｌａｚａＮＴＴタウンページご紹介その他

赤字の項目は必らず入力してください。